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附件2

考生健康管理信息采集表

情 形

姓 名

健康排查（流行病学史筛查）





21天内国内

中、高风险等疫

情重点地区旅居地（县（市、区））

28天内境外旅居地

（国家地

区）

居住社区

21天内

发生疫情

①是

②否

属于下列哪种情形

①确诊病例

②无症状感染者

③密切接触者

④以上都不是

是否解除医

学隔离观察

①是

②否

③不属于

核酸检测

①阳性

②阴性

③不需要



















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8















9















10















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12















13















14















考试当天















本人承诺：以上信息属实，如有虚报、瞒报，愿承担责任及后果。

签字：

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