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健康状况询问与接种禁忌核查表

姓名 身份证号码

电话 住址

此次接种为第1剂□ 第2剂□ 必须如实填写，如有隐瞒，出现一切后果，责任自负！

以下问题可帮助确定受种者本次是否可以接种本疫苗。如果对任何问题的回答为“是”，并不表示受种者不应接种本疫苗，而只是表示还需要询问其他问题。如果对有些问题不清楚，请要求医务人员说明。（请在方框内打“√”，选“是”请在备注中注明。）

健康状况

是或否

备注



1.近几天 内容过长，仅展示头部和尾部部分文字预览，全文请查看图片预览。

是□

否□





9.在过去1个月内是否接种过减毒活疫苗？

是□

否□





10.是否怀孕或有可能3个月内怀孕？（仅需询问育龄妇女）

是□

否□





11.其他：

是□

否□





医学建议：1.建议接种□；2.推迟接种□；3.不宜接种□。

对于不宜接种者，具体建议：

医疗卫生人员（签名）: 日期： 年 月 日

本人已接受健康询问，同意医学建议。

监护人/受种者（签名）: 日期： 年 月 日

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